11th World MasterAthlete Judo Championships 2009 - Bulletin d’inscription pour USA

Nombre d’inscriptions limité.
30 couples maximum pour les katas.
11th WorldAthlete Judo Championships

August 19 - August 23, 2009

Georgia International Convention Center
2000 Convention Center Concourse
College Park, Atlanta
Georgia, USA

PO Box 185
Richmond Hill, Ontario, Canada
L4B 4R5
TEL: 001.416.580.1885 // FAX: 001.905.596.8477
Le mode de paiement utilisé est sécurisé.
Si vous le souhaitez, vous pouvez faxer ou envoyer par e mail ce formulaire d’inscription.



*Informations requises
*Prénom:
*Nom:
*n°: rue:
*ville:
*Province/State:
*Code postal:
Pays:
N° carte de membre World Master Athlete Judo Association
( si déjà adhérent):
Numéro de licence FFJDA:
Date d’expiration:
Sexe:
Age au 19 August 2009:
Date de naissance:
Jour/Mois/Année:
Grade Judo:
Division d’âge/caté de poids:
[ex : F3, -57kg]
*Téléphone personnel:
Téléphone travail:
Numéro de fax:
*E-Mail:
 
Le nombre d’inscriptions est limité à 1200 judokas!!! LES INSCRITIONS NE SERONT PRISES EN COMPTE QUE SI ELLES SONT COMPLETES, ACCOMPAGNEES DU REGLEMENT ET RECUES PAR LES RESPONSABLES DE LA WMJA AVANT LE 1st August 2009. Tout paiement est non remboursable. LATE FEE, IF ACCEPTED, WILL BE USD $20.00.

KataNom complet de Tori
Nom complet de Uke
Nage-no-kata
Ju-no-kata
Katame-no-kata
Koshiki-no-kata
Kime-no-kata
Goshin-jitsu
Itsutsu-no-kata

Tous les frais d’inscriptions et d’adhésion à la WMAJA sont en dollars US et doivent être adresses à la WMJA. A retenir absolument: Les informations de l’évènement PLANNING ET INSCRIPTIONS figureront le site internet officiel www.masterathlete.com
RECOMMANDATION – Il est fortement conseillé aux judokas d’effectuer un contrôle médical avant de participer au Championnat.

Payable en Dollars U.S
Frais de participation au championnat:
$100.00
Frais de participation aux épreuves de kata:
$100.00
Gala Banquet:
$50.00
Cotisation annuelle à la WMJA:
$30.00
Total: 

Please make cheques or money orders payable to: World MasterAthlete Judo Association.
 
Visa:     MC:    
   
 Credit Card #
Expiry Date
Name on Credit Card
 


 
 

WORLD MASTERATHLETE JUDO ASSOCIATION
BANKING INFORMATION

Bank of America, New York, New York
For Credit to: TD Canada Trust Toronto
(TORONTO MUST BE SPECIFIED)
Account Number 6550826336

BENEFICIARY

TD CANADA TRUST
500 Highway #7 East
Richmond Hill, Ontario, Canada
TRANSIT 10852-004

PAYEE

World MasterAthlete Judo Association
1085-7315066

***Important***

1. Le formulaire d’inscription officiel doit être rempli et accompagné du règlement dans sa totalité.
2. Une copie du passeport (fiche d’identité).
3. Une copie de la licence de l’année en cours de la Fédération Nationale de Judo (FFJDA pour les Français) affiliée à la Fédération Internationale de Judo.
4. IMPORTANT: La date limite de délivrance de demande de visa est fixée au 15 August 2009. Nous serons dans l’incapacité d’envoyer des lettres d’invitation au-delà de cette date. (Cette demande ne concerne pas les membres de la CEE.)

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