World MasterAthlete Judo Association 1-888-883-3315

12th MasterAthlete Judo Championships 2010 - Bulletin d’inscription pour Nombre d’inscriptions limité. 30 couples maximum pour les katas. 12th Athlete Judo Championships August 17 - August 22, 2010 Centre Pierre Charbonneau 3000 rue Viau, H1V 3J3 Montreal Quebec, Canada 16 Frankfort Grove Jackson's Point, Ontario, Canada L0E 1L0 TEL: 001.416.580.1885 // FAX: 001.905.596.8477 Le mode de paiement utilisé est sécurisé. Si vous le souhaitez, vous pouvez faxer ou envoyer par e mail ce formulaire d’inscription. *Informations requises
*Prénom:
*Nom:
*n°: rue:
*ville:
*Province/State:
*Code postal:
Pays:
N° carte de membre World Master Athlete Judo Association ( si déjà adhérent):
Numéro de licence FFJDA:
Date d’expiration:
Sexe:
Age au 17 August 2010:
Date de naissance: Jour/Mois/Année:
Grade Judo:
Division d’âge/caté de poids: [ex : F3, -57kg]
*Téléphone personnel:
Téléphone travail:
Numéro de fax:
*E-Mail:
NEW NEWAZA COMPETITION

Le nombre d’inscriptions est limité à 1200 judokas!!! LES INSCRITIONS NE SERONT PRISES EN COMPTE QUE SI ELLES SONT COMPLETES, ACCOMPAGNEES DU REGLEMENT ET RECUES PAR LES RESPONSABLES DE LA WMJA AVANT LE 1st August 2010. Tout paiement est non remboursable. LATE FEE, IF ACCEPTED, WILL BE USD $20.00.

Kata	Nom complet de Tori	Nom complet de Uke
Nage-no-kata
Ju-no-kata
Katame-no-kata
Koshiki-no-kata
Kime-no-kata
Goshin-jitsu
Itsutsu-no-kata

Tous les frais d’inscriptions et d’adhésion à la WMAJA sont en dollars US et doivent être adresses à la WMJA. A retenir absolument: Les informations de l’évènement PLANNING ET INSCRIPTIONS figureront le site internet officiel www.masterathlete.com
RECOMMANDATION – Il est fortement conseillé aux judokas d’effectuer un contrôle médical avant de participer au Championnat.

Payable en Dollars U.S
Frais de participation au championnat:	$100.00
Frais de participation aux épreuves de kata:	$100.00
Gala Banquet:
Cotisation annuelle à la WMJA:	$30.00
Total:

Please make cheques or money orders payable to: World MasterAthlete Judo Association.

Visa: MC:


Credit Card #	Expiry Date	Name on Credit Card





WORLD MASTERATHLETE JUDO ASSOCIATION BANKING INFORMATION (FYI...please do not mail entry form to this address) Bank of America, New York, New York For Credit to: TD Canada Trust Toronto (TORONTO MUST BE SPECIFIED) Account Number 6550826336 BENEFICIARY TD CANADA TRUST 500 Highway #7 East Richmond Hill, Ontario, Canada TRANSIT 10852-004 PAYEE World MasterAthlete Judo Association 1085-7315066

***Important***

1. Le formulaire d’inscription officiel doit être rempli et accompagné du règlement dans sa totalité.
2. Une copie du passeport (fiche d’identité).
3. Une copie de la licence de l’année en cours de la Fédération Nationale de Judo (FFJDA pour les Français) affiliée à la Fédération Internationale de Judo.
4. IMPORTANT: La date limite de délivrance de demande de visa est fixée au 15 July 2010. Nous serons dans l’incapacité d’envoyer des lettres d’invitation au-delà de cette date. (Cette demande ne concerne pas les membres de la CEE.)

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